地域産業保健センター利用申込書(上越)

事業場について　※支店・営業所ごとに入力

企業情報

※申込事業場が企業の支店、営業所、工場等の場合、当該企業の情報を記入してください。なお、本事業は中小企業の小規模事業場を優先的に対象といたします。総括産業医が居る企業の小規模事業場は支援対象外といたします。
※「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。

必須

本社の有無

有無

必須

うち統括産業医の有無

有無

利用内容

必須

事業場訪問

希望する希望しない

必須

地域窓口の利用

新規（直近２年間利用無）それ以外

必須

その他（特殊健診の有無等）

有無

[group tokushu-detail]

任意

健診の種類

[/group]

送信前にご確認ください

すべてにチェックをすると送信可能になります